Noveltia Dental
Kirjaudu sisäänKokeile ääneen

Opas · kirjaaminen

Mitä hammashoidon kirjauksessa on oltava.

Yhden käynnin merkintä on vajaa yllättävän usein samasta syystä: hoito on kirjattu, mutta peruste ei. Alla on jokainen kohta, jonka yhdestä hammashoitokäynnistä on käytävä ilmi, ja jokaisen kohdalla lukee, onko se laki, kansallisesti pakollinen rakenteinen tieto vai hyvä käytäntö.

Ensin yksi tarkennus

Potilasasiakirja-asetusta 298/2009 ei ole enää olemassa.

Moni opetusmoniste ja klinikan ohje viittaa yhä sosiaali- ja terveysministeriön asetukseen potilasasiakirjoista 298/2009. Se kumottiin asetuksella 94/2022, ja 94/2022 kumoutui 1.1.2024, kun sen sisältö siirtyi lakiin.

Voimassa on nyt laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen käsittelystä 703/2023 ja siinä erityisesti 5 luku, 25—36 §. Potilaslaki 785/1992 on edelleen voimassa potilaan oikeuksia koskevana lakina, mutta sen omat kirjaamispykälät on kumottu ja ne osoittavat nyt asiakastietolakiin.

Merkinnät on tehtävä viivytyksettä. Vanhassa asetuksessa oli lisäksi täsmällinen viiden vuorokauden enimmäisaika. Emme vahvistaneet lakitekstistä, että sama numeroraja olisi sellaisenaan voimassa, joten älä opettele sitä ulkoa yhdenkään sivun perusteella — myöskään tämän.

Yhden käynnin kirjaus, kohta kohdalta.

Lakivaatimusasiakastietolaki 703/2023Pakollinen rakenteisestiTHL:n kirjaamisopasHyvä käytäntöammatillinen odotus

  1. Merkinnän tekijä ja ajankohta

    Lakivaatimus703/2023, 27 §

    Merkinnästä on käytävä ilmi tekijän nimi, yksilöivä tieto, ammattinimike ja merkinnän ajankohta. Jos sanelun purkaja on eri henkilö kuin sanelija, molemmat on kyettävä tunnistamaan asiakirjasta.

  2. Tulosyy

    Lakivaatimus703/2023, 29 §

    Miksi potilas tuli. Särky, kutsu määräaikaistarkastukseen, lohkeama, kontrolli — omin sanoin, mutta kirjattuna.

  3. Esitiedot ja nykytila

    Lakivaatimus703/2023, 29 §

    Olennaiset esitiedot ja se, missä tilassa suu käynnin alkaessa on. Tähän kuuluvat myös lääkitys ja yleisterveys siltä osin kuin ne vaikuttavat hoitoon.

  4. Havainnot ja tutkimustulokset

    Lakivaatimus703/2023, 29 §

    Mitä löytyi ja millä tutkittu. Röntgenlöydös, ientaskumittaus, perkussio- ja vitaliteettitesti, kliininen havainto hampaittain ja pinnoittain.

  5. Taudinmääritys tai terveysriski

    Lakivaatimus703/2023, 29 §

    Diagnoosi tai arvio riskistä. Ei pelkkä toimenpide: kirjauksesta on käytävä ilmi, mitä hoidettiin ja miksi juuri sitä.

  6. Hoitoratkaisun peruste

    Lakivaatimus703/2023, 28 §

    Laki vaatii nimenomaan taudinmäärityksen, valitun hoidon ja tehtyjen hoitoratkaisujen perusteet. Tämä on se kohta, joka useimmin puuttuu kiireessä tehdystä merkinnästä.

  7. Annettu hoito ja sen kulku

    Lakivaatimus703/2023, 29 §

    Miten hoito toteutettiin, ilmenikö sen aikana jotakin erityistä ja millaisia ratkaisuja kesken hoidon tehtiin.

  8. Täytemateriaalit, proteesit ja implantit

    Lakivaatimus703/2023, 29 § 3 mom

    Pysyvästi asetetut materiaalit on merkittävä sellaisella tarkkuudella, että ne ovat myöhemmin tunnistettavissa. Tämä on kirjaimellinen lakivaatimus, ei suositus: sävy ja tuote riittävän tarkasti, ei pelkkä sana komposiitti.

  9. Riskitiedot

    Lakivaatimus703/2023, 30 §

    Lääkeaine- ja materiaaliallergiat, yliherkkyydet ja muut hoidossa huomioitavat seikat. Epäillystä potilas-, laite- tai lääkevahingosta yksityiskohtaiset merkinnät välittömästi.

  10. Hoidon suunnittelu ja seuranta

    Lakivaatimus703/2023, 29 §

    Jatkosuunnitelma ja seuranta. Käytännössä tähän kuuluu myös se, mitä potilaalle kerrottiin ja mitä hänen kanssaan sovittiin.

  11. Hampaan numero

    Pakollinen rakenteisesti

    Hammaskohtaisessa toimenpidekoodissa hampaan numero on pakollinen tieto. Numerointi on FDI, kaksi numeroa: neljännes ja hampaan paikka.

  12. Hampaan pinta ja paikkausmateriaali

    Pakollinen rakenteisesti

    Paikkauskoodeissa pakollisia tietoja ovat hammas, hampaan pinta ja paikkausmateriaali. Nämä tulevat THL:n kirjaamisoppaasta ja toimenpideluokituksesta, ja ne ovat käytännössä pakollisia jokaisessa potilastietojärjestelmässä.

  13. Riski ja tutkimusvälisuositus

    Pakollinen rakenteisesti

    Jos omahoito-osioon kirjataan tietoa, suun sairauksien riski ja tutkimusvälisuositus ovat pakollisia kirjattavia tietoja.

  14. Puudute, pitoisuus ja määrä

    Hyvä käytäntö

    Puudutusaine, pitoisuus ja millilitrat kirjataan aina. Emme löytäneet tälle omaa pykälää hammashoidossa: se seuraa hoitoratkaisun perustelemisen ja lääkitysturvallisuuden yleisistä vaatimuksista. Kirjaa se silti poikkeuksetta.

  15. Indeksit ja luokitukset

    Hyvä käytäntö

    DMF ja dmf, CPI, BOP, ICDAS-aste, Angle-luokka. Nämä kuuluvat tarkastuksen sisältöön ja kansalliseen rakenteiseen tietosisältöön, mutta eivät ole yksittäisenä pykälänä säädettyjä.

  16. Hammashoitopelon kartoitus

    Hyvä käytäntö

    Esimerkiksi MDAS-kysely ja sen tulos. Kansallinen suositus, ei lakivaatimus, mutta se muuttaa seuraavan käynnin kulkua enemmän kuin useimmat muut kirjatut asiat.

Vastuu merkinnästä on merkinnän tehneellä ammattihenkilöllä. Laki sanoo tämän erikseen myös sanelusta: terveydenhuollon ammattihenkilö vastaa sanelunsa perusteella tehdyistä potilasasiakirjamerkinnöistä, riippumatta siitä kuka sanelun purkaa. Sanelu on siis sallittu tapa kirjata — tarkistaminen ei silti siirry kenellekään muulle.

Kaksi mallikirjausta, joita voi verrata omaan.

Nämä ovat keksittyjä esimerkkitapauksia, eivät oikeita potilaita. Ne on kirjoitettu siinä muodossa, jossa merkintä läpäisee yllä olevan listan.

Mallikirjaus · esimerkki

Yhden pinnan täyte

Määräaikaistarkastuksessa todettu karies, hoidettu samana käyntinä.

Tulosyy
Määräaikaistarkastuksessa 4.9.2026 todetun karieksen hoito.
Nykytila ja havainnot
Hammas 16 vitaali, perkussio-oireeton. Distaalipinnalla kiilteen läpi ulottuva kariesvaurio, ICDAS 4. Bitewing 4.9.2026: vaurio ei ulotu pulpan läheisyyteen.
Taudinmääritys
Karies hampaan 16 distaalipinnalla, K02.1.
Hoitoratkaisun peruste
Vaurio dentiinissä ja etenevä, joten paikkaushoito. Hammas vitaali eikä oireileva, joten juurihoitoa ei aiheellista.
Puudutus
Artikaiini 40 mg/ml + adrenaliini, infiltraatio, 1,7 ml.
Annettu hoito
Kofferdam. Karies poistettu, kaviteetti d-o. Selektiivinen etsaus, adhesiivi, kerrostäyte.
Materiaali
Komposiitti, sävy A2. Oklusio tarkistettu ja viimeistelty.
Jatkosuunnitelma ja seuranta
Kontrolli 6 kk. Hammas 46 distaalipinta seurantaan, ICDAS 2, ei vielä hoidon tarvetta. Potilaan kanssa käyty läpi approksimaalivälien puhdistus.
Riski ja tutkimusväli
Kariesriski kohonnut. Tutkimusväli 12 kk.

Vastuu kirjauksesta on hammaslääkärillä. Tarkista ennen vientiä.

Mallikirjaus · esimerkki

Särkypotilas, ei hoitoa samana käyntinä

Malli siitä, miltä kirjaus näyttää kun hoitoa ei tehdä — myös tämä käynti on kirjattava kokonaan.

Tulosyy
Päivystyskäynti. Särkyä alavasemmalla kolme vuorokautta, pahenee kylmästä.
Esitiedot
Ei säännöllistä lääkitystä. Ei tiedossa olevia allergioita. Käyttänyt ibuprofeenia 400 mg x 3 vrk.
Nykytila ja havainnot
Hammas 36: laaja oklusaalinen täyte, marginaali murtunut. Kylmätesti pitkittynyt kipuvaste, perkussio lievästi arka. Hammas 37 oireeton, testit normaalit. Periapikaalikuva 11.9.2026: ei periapikaalista muutosta.
Taudinmääritys
Reversiibeli pulpiitti hampaassa 36, K04.0.
Hoitoratkaisun peruste
Oireet ja testilöydös viittaavat reversiibeliin pulpiittiin, joten täytteen uusiminen ensivaiheessa. Juurihoitoa ei aloiteta, koska pulpa on todennäköisesti elinvoimainen ja periapikaalinen tila normaali.
Annettu hoito
Ei operatiivista hoitoa tällä käynnillä. Tilanne ja vaihtoehdot selitetty potilaalle.
Jatkosuunnitelma ja seuranta
Täytteen uusiminen 45 min, ensi viikolla. Potilas ohjeistettu ottamaan yhteyttä, jos särky muuttuu jatkuvaksi tai spontaaniksi, jolloin juurihoidon tarve arvioidaan uudelleen.

Vastuu kirjauksesta on hammaslääkärillä. Tarkista ennen vientiä.

Hampaan numerointi molemmissa malleissa on FDI. Jos se ei ole vielä selkäytimessä, koko hammaskaavio on tässä.

Sanele yksi käynti ja katso, mitä puuttuu.

Kokeile ääneen

Kerro tapaus ääneen niin kuin kertoisit avustajalle. Kaari kirjoittaa siitä suomenkielisen kirjauksen ja merkitsee kohdat, jotka jäivät vajaiksi — se ei täytä aukkoja arvaamalla. Kaksi minuuttia, ei tiliä, ei korttia.

Lähteet

Tämä sivu on kirjoitettu opiskelun ja työn tueksi, eikä se ole oikeudellinen neuvo. Vastuu potilasasiakirjamerkinnästä on aina merkinnän tehneellä ammattihenkilöllä. Jos huomaat sivulla virheen, kirjoita meille: noveltia-dental@nanocorp.app.